南方財經(jīng)全媒體記者 孫詩卉 上海報道

2017年，中國首款CAR-T細胞治療產(chǎn)品阿基侖賽注射液獲批上市，意味著中國正式邁入CAR-T細胞療法的新時代。然而，隨之而來的卻是尷尬的現(xiàn)實：一針超百萬元的天價讓多數(shù)患者望而卻步。

自2015年藥品審評審批制度改革以來，中國創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了“從無到有、從少到多”的爆發(fā)式增長，新藥獲批數(shù)量激增，上市速度大幅加快。然而，如果支付體系不能隨之變革，創(chuàng)新藥的價值將難以真正觸達患者。

2025年，中國創(chuàng)新藥出海爆發(fā)。經(jīng)過十年探索，商業(yè)保險在創(chuàng)新藥的支付體系中已經(jīng)扮演了重要作用，但顯然仍是“初試身手”，廣闊的發(fā)展空間如同星辰大海。

創(chuàng)新藥支付端改革迫在眉睫。 

初試身手：惠民保引燃的支付變局

2020年3月，中共中央、國務院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》正式提出建設(shè)“多層次醫(yī)療保障體系”的藍圖，明確將商業(yè)健康保險定位為重要支柱。在政策東風下，一顆顆種子破土而出——城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險“惠民保”以燎原之勢席卷全國。

“低門檻、低保費、帶病可?！钡忍匦?，使惠民保迅速成為現(xiàn)象級產(chǎn)品?！?024中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書》顯示，歷經(jīng)數(shù)年發(fā)展，到2023年，超過90%的惠民保包含特藥責任，覆蓋246款內(nèi)地上市腫瘤創(chuàng)新藥；罕見病藥物納入率三年內(nèi)超50%；博鰲樂城“四個特許”政策更讓未上市的海外新藥進入保障范圍。

而隨著肺癌、腦瘤、白血病等高發(fā)腫瘤占據(jù)理賠榜首，CAR-T等天價療法開始出現(xiàn)在多地惠民保目錄。藥品責任逐漸從曾經(jīng)的附加責任轉(zhuǎn)變?yōu)榛菝癖５暮诵呢熑巍?/p>

2025年3月，作為廣州市推動創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險保障試點工作的創(chuàng)新成果——“穗新?！毕盗挟a(chǎn)品問世。

從2024年11月接到任務以后，為按時保質(zhì)完成試點任務，“穗新?！眻F隊多次通宵打磨方案、技術(shù)方案數(shù)易其稿，監(jiān)管部門、醫(yī)院、藥企等跨域協(xié)作。

全程參與“穗新?！ぶ榻幇残摹甭涞氐闹榻藟鬯胄卤I(yè)務相關(guān)負責人回憶產(chǎn)品落地過程時，對21世紀經(jīng)濟報道記者坦言，“作為扎根廣東的金融機構(gòu)，我們深知推動創(chuàng)新藥支付改革是義不容辭的職責。國家正通過一系列制度創(chuàng)新打破支付壁壘，而藥企研發(fā)的救命藥亟待更暢通的支付通路，患者對高價值創(chuàng)新藥的可及性需求更是刻不容緩。這讓我們所有的努力都有了意義?！?/p>

據(jù)了解，“穗新?！蓖黄苽鹘y(tǒng)醫(yī)保目錄限制，覆蓋了大部分《廣州市創(chuàng)新藥械產(chǎn)品目錄》和廣東省港澳藥械通相關(guān)目錄的產(chǎn)品，以及部分國際新藥，并依托國家醫(yī)保信息平臺，在廣州市22家試點醫(yī)院實現(xiàn)與醫(yī)保銜接、一站式同步結(jié)算。

事實上，商業(yè)健康保險市場也在悄然生變。目前，越來越多的商業(yè)健康保險將特藥責任從附加選項升級為主體保障。根據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者不完全統(tǒng)計，2025年以來，新華保險發(fā)布的醫(yī)藥無憂醫(yī)療保險、眾安保險旗下的尊享e生2025版、太平洋健康險旗下的藍醫(yī)保（好醫(yī)好藥版）、復星聯(lián)合健康的星相守等產(chǎn)品均放開了外購藥及器械責任；人保壽險的金醫(yī)保3號、平安健康險的長相安2號也增加了一般外購藥械的可選責任。

整體而言，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險和以百萬醫(yī)療險為代表的補充醫(yī)療險，一般都通過目錄化的產(chǎn)品設(shè)計提供創(chuàng)新藥的保障；中高端醫(yī)療險通常不設(shè)單獨的特藥目錄，通常是不加限定地對所有費用提供保障。重疾險則是一次性給付保障，為創(chuàng)新藥提供的是間接費用支持。帶病體特病特藥保險面向特定的患病群體，為患者提供更具針對性的創(chuàng)新藥保障。

破繭成蝶：制度創(chuàng)新的關(guān)鍵躍遷

《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年創(chuàng)新藥銷售額預計達1620億元，其中醫(yī)?；鹬Ц都s覆蓋44%，個人支付占比約49%，商業(yè)健康險支出僅貢獻7.7%。

關(guān)于創(chuàng)新藥支付的討論越來越多、聲音越來越多、期待越來越高。共識已然形成：基于商保和醫(yī)保不同的運行邏輯，鼓勵商保與基本醫(yī)保形成錯位發(fā)展，商保產(chǎn)品應聚焦消費者自費壓力較大的創(chuàng)新醫(yī)藥的保障，形成與基本醫(yī)?；パa銜接，并在醫(yī)保支付方式改革中，給商保覆蓋的保障內(nèi)容可及性留出空間，加大對商保發(fā)展的支持力度。

這些轉(zhuǎn)變的背后，是各方的持續(xù)創(chuàng)新。2024年12月，全國醫(yī)療保障工作會議上，首次提出“研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險”的設(shè)想。

2025年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會率先提出構(gòu)建ABCDE分級目錄體系。目前，商保目錄A系初稿已在征求意見，其中聚焦29個省市惠民保高頻藥品，梳理出2619種特藥清單，形成19個適應癥保障框架。

業(yè)內(nèi)人士認為，這將意味著保險業(yè)正在用數(shù)據(jù)和技術(shù)為創(chuàng)新藥“買單”鋪路，標志著我國商業(yè)健康保險藥品目錄從“地方混戰(zhàn)”邁向“行業(yè)統(tǒng)考”的新階段。

近日，中辦、國辦發(fā)布《關(guān)于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》，其中醫(yī)療部分主要聚焦“醫(yī)療衛(wèi)生強基工程”和“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及更多群眾，擴大基礎(chǔ)民生服務普惠性。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，這表達了相關(guān)部門對探索創(chuàng)新藥多元支付體系的重視。

在支付體驗的最前沿，醫(yī)保商保一站式結(jié)算已在全國推廣。鎂信健康相關(guān)負責人告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，“從保險行業(yè)來看，過往的保險用戶往往需要‘先支付，再就醫(yī)’或是‘先墊款、再理賠’，保險理賠服務與醫(yī)療服務一體化是難以逾越的鴻溝。傳統(tǒng)商業(yè)保險理賠流程往往手續(xù)繁瑣、耗時較長，用戶需要在不同環(huán)節(jié)往返奔波，提交大量紙質(zhì)材料，歷經(jīng)較長等待才能獲得理賠款?！?/p>

如何打通醫(yī)-藥-險數(shù)據(jù)孤島、實現(xiàn)無感支付，已經(jīng)成為兵家必爭之地。正是這些痛點促使了鎂信健康“一碼直付”的誕生?！皰呙瓒S碼，從診療到用藥全程無需墊付。過去三個月才能走完的理賠流程，現(xiàn)在半天內(nèi)就能完成?！睋?jù)了解，這種無感支付體驗已經(jīng)解鎖了多種醫(yī)療場景，包括住院場景，門診場景、藥房場景等。

更為重要的是，隨著商業(yè)保險與創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)從“陌生路人”蛻變?yōu)椤懊\共同體”，萬億險資或從支付端延伸至研發(fā)端，成為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的源頭活水。

更進一步。若以國際先進水平為參考，將患者自費比例從當前的49%降低至20%，醫(yī)保保持44%的支付比例，商業(yè)健康保險的承擔份額將上升至36%左右。以此測算，到2035年商業(yè)健康保險在創(chuàng)新藥市場的支付規(guī)模有望超過4400億元。