21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 尤方明 合肥報(bào)道

2021年11月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（以下簡(jiǎn)稱《三年行動(dòng)計(jì)劃》），DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）與DIP（按病種分值付費(fèi)）兩種支付方式將在“十四五”期間全面鋪開。該項(xiàng)改革意在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕群眾看病就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏的目標(biāo)。

2019年5月，安徽省合肥市獲批DRG付費(fèi)改革國(guó)家試點(diǎn)城市。歷經(jīng)三年努力，全市95家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。近日，合肥市醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)唐世金接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道專訪，介紹合肥市醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)及成效。

唐世金表示，目前合肥市DRG試點(diǎn)工作已取得階段性成效，特別是群眾“看病貴”問題得到一定程度的緩解。2021年，17家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用5638.19元，較2020年下降752.19元，降幅為11.77%。2022年上半年95家醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為3705.48元，同比較2021年同期下降 975.07元，降幅為20.83%。

唐世金指出，2022年，合肥市在先期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)DRG付費(fèi)方案進(jìn)行調(diào)整，使分組更加體現(xiàn)本地特色，并通過完善除外機(jī)制、支持重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等舉措助推醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

“合肥市將進(jìn)一步強(qiáng)化DRG的運(yùn)行監(jiān)測(cè)，建立DRG監(jiān)管考核機(jī)制，同時(shí)探索本地化的中醫(yī)細(xì)分組、藥品耗材單獨(dú)支付、門診APG等路徑，助力鞏固DRG改革的成效。我們將與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合力為老百姓提供更有價(jià)值、更為可靠、更加便捷的醫(yī)療保障服務(wù)?！碧剖澜鹫f。

合肥市醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)唐世金

三年試點(diǎn)，群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕

21世紀(jì)：自獲批DRG付費(fèi)改革國(guó)家試點(diǎn)城市以來，三年間，合肥市在DRG付費(fèi)改革方面進(jìn)行了哪些探索？

唐世金：三年間，合肥市通過“建立機(jī)制、完善政策、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、提升能力”，不斷探索推進(jìn)DRG付費(fèi)改革向縱深發(fā)展。

在建立健全試點(diǎn)工作機(jī)制方面，合肥市搭建“1+3”組織機(jī)構(gòu)。“1”是成立以市政府分管市長(zhǎng)為組長(zhǎng)的合肥市推進(jìn)DRG付費(fèi)改革國(guó)家試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面領(lǐng)導(dǎo)推進(jìn)試點(diǎn)工作?！?”是成立三個(gè)專項(xiàng)工作組，其一是成立由醫(yī)保、醫(yī)療、系統(tǒng)承建商相關(guān)人員組成的統(tǒng)籌、綜合、信息、病案、專家等五個(gè)專業(yè)協(xié)作組；其二是成立第三方督導(dǎo)組，委托安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行督導(dǎo)；其三是在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部成立試點(diǎn)推進(jìn)小組，負(fù)責(zé)推進(jìn)過程中的具體工作。

此外，合肥市還在工作調(diào)度、問題通報(bào)、專家論證等維度建立完善相關(guān)機(jī)制。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室定期召開專題會(huì)議，通報(bào)工作進(jìn)展情況，研究存在問題，推進(jìn)相關(guān)工作。一方面注重收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的問題，對(duì)涉及分組技術(shù)和經(jīng)辦層面的問題，分別交第三方服務(wù)商、市醫(yī)保中心研究解決；另一方面建成由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高校、行業(yè)主管部門等專家組成的合肥市醫(yī)保專家?guī)欤l(fā)揮臨床、病案和DRG付費(fèi)指導(dǎo)專家等的專業(yè)力量，在付費(fèi)方案合理性、分組方案科學(xué)性、特病單議可行性和基礎(chǔ)病組的適用性等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估論證，形成醫(yī)保、醫(yī)療和第三方等多方參與的評(píng)價(jià)和爭(zhēng)議處理良性機(jī)制，推動(dòng)DRG付費(fèi)各環(huán)節(jié)工作有序開展。

其次是建立一套完善的DRG付費(fèi)政策制度體系。在試點(diǎn)推進(jìn)中，合肥市建立了“1+1+N”的制度體系。

第一個(gè)“1”是指付費(fèi)政策層面，印發(fā)了《合肥市2022年度醫(yī)?；鸢醇膊≡\斷分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施方案》。

第二個(gè)“1”是指經(jīng)辦實(shí)施層面，制定了《合肥市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，對(duì)DRG付費(fèi)業(yè)務(wù)編碼、數(shù)據(jù)采集、分組反饋、特病單議、審核撥付、病案抽檢、考核評(píng)價(jià)、談判協(xié)商各環(huán)節(jié)的具體程序進(jìn)行了明確和規(guī)范，形成具體實(shí)施的經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和流程。

“N”是指配套政策層面，圍繞有效實(shí)施DRG付費(fèi)制定了若干配套措施，包括《合肥市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)病案抽檢辦法》《合肥市醫(yī)?；鸢醇膊≡\斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)考核評(píng)價(jià)辦法》《合肥市智能審核規(guī)則》《合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用按 DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)特病單議實(shí)施規(guī)程》《合肥市住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)清算方案》等，搭建形成全流程完備的DRG付費(fèi)制度體系。

再者，持續(xù)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。認(rèn)真貫徹落實(shí)CHS-DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范要求，在四個(gè)方面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化建設(shè)。

第一，推進(jìn)業(yè)務(wù)編碼規(guī)范統(tǒng)一。以國(guó)家醫(yī)保編碼貫標(biāo)為契機(jī)，推進(jìn)15項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼在我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦信息系統(tǒng)全面落實(shí)。

第二，推進(jìn)數(shù)據(jù)處理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。以醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)用為抓手，強(qiáng)制要求將病案信息與醫(yī)保費(fèi)用信息標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上傳，分組系統(tǒng)抓取醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)開展分組，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸提高數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范意識(shí)。

第三，推進(jìn)審核規(guī)則規(guī)范統(tǒng)一。加強(qiáng)DRG智能審核系統(tǒng)應(yīng)用，結(jié)合臨床實(shí)際建立18類120項(xiàng)審核規(guī)則，并不斷動(dòng)態(tài)調(diào)整完善，保證病案首頁和費(fèi)用明細(xì)等核心指標(biāo)有效完整、上傳數(shù)據(jù)邏輯合理規(guī)范，發(fā)揮信息系統(tǒng)在防止高套、低套和分解住院方面等的積極作用。

第四，推進(jìn)分組反饋流程標(biāo)準(zhǔn)化。建設(shè)利用DRG分組反饋系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病例分組結(jié)果在10個(gè)工作日內(nèi)完成反饋，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在10個(gè)工作日完成審核并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行入組調(diào)整和特病單議。

同時(shí)，我們也注重能力建設(shè)。一方面注重練“內(nèi)功”，DRG實(shí)際付費(fèi)以來，累計(jì)在全市醫(yī)保系統(tǒng)培訓(xùn)20余場(chǎng)次500余人，提高醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門對(duì)DRG付費(fèi)的認(rèn)知，熟練掌握DRG支付工具，適應(yīng)DRG付費(fèi)形式下的醫(yī)保審核、監(jiān)管、運(yùn)行監(jiān)測(cè)和數(shù)據(jù)分析工作。另一方面也重視強(qiáng)“外功”，主要是抓好試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳培訓(xùn)，全市組織開展了75余場(chǎng)次8000余名醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員參加的DRG付費(fèi)技術(shù)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，筑牢病案、數(shù)據(jù)、分組、反饋等重點(diǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)能力。

21世紀(jì)：合肥市DRG付費(fèi)改革取得了怎樣成效？特別是為老百姓帶來了怎樣的切實(shí)福利？

唐世金：目前合肥市的DRG試點(diǎn)工作取得了階段性成效，具體體現(xiàn)在五個(gè)維度。

一是醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效遏制。2021年，17家DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合肥市參保人員住院醫(yī)療總費(fèi)用66.85億元，較2020年的62.46億元、2019年的61.40億元分別增長(zhǎng)7.03%、1.73%，兩年平均增長(zhǎng)4.38%，分別低于同期職工醫(yī)?；鹗杖朐龇?2.41%）、居民醫(yī)?；鹗杖朐龇?.1%）7.86、3.72個(gè)百分點(diǎn)。

次均費(fèi)用明顯降低。17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用1.37萬元，較2020年降低12.22%；次均藥費(fèi)較2020年降低18.07%；次均檢查費(fèi)較2020年降低13.68%；2022年上半年，95家醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用1.06萬元，較2021年同期降低7.83%；次均藥費(fèi)較2021年同期降低18.40%；次均檢查費(fèi)較2021年同期降低9.90%。

二是醫(yī)保基金支出壓力顯著降低。2021年17家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出41.53億元，較2020年的42.58億元降低2.5%。居民醫(yī)?；鹉甓瘸б延?019年的9.3億縮小逐步到2021年的1.85億元。2022年上半年，95家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出28.47億元，與原按項(xiàng)目付費(fèi)相比，支付差額為-1045.51萬元，支付逆差逐步縮小，實(shí)現(xiàn)了基金預(yù)算對(duì)實(shí)際需求保持適度壓力的目標(biāo)。

三是醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量明顯提升。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)更趨合理。2021年，17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、檢查費(fèi)占比明顯降低，治療費(fèi)占比穩(wěn)步提升，藥占比、檢查費(fèi)占比較2020年分別下降了2.14個(gè)百分點(diǎn)、0.41個(gè)百分點(diǎn)，治療費(fèi)占比較2020年提升了 2.43個(gè)百分點(diǎn)；2022年上半年，95家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比、檢查費(fèi)占比較2021年同期分別下降了3.45個(gè)百分點(diǎn)、0.59個(gè)百分點(diǎn)，治療費(fèi)占比較2021年同期提升了9.55個(gè)百分點(diǎn)。

CMI值穩(wěn)步提高。2021年17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體CMI較2020年升高0.11。2022年上半年，95家醫(yī)療機(jī)構(gòu)CMI值較2021年同期升高0.10。

四級(jí)手術(shù)大幅增長(zhǎng)。2021年四級(jí)手術(shù)3.53萬例，較2020年增長(zhǎng)27.42%。2022年上半年四級(jí)手術(shù)2.28萬例，較2021年同期增長(zhǎng)6.27%。

四是群眾就醫(yī)獲得感明顯提升。醫(yī)?；饘?shí)施按DRG付費(fèi)后，在提升醫(yī)保管理績(jī)效和醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量的同時(shí)，也促進(jìn)了醫(yī)生改變?cè)\療與處方習(xí)慣，減少了過度診療等不合理行為，群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。2021年，17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用5638.19元，較2020年下降752.19元，降幅為11.77%。2022年上半年95家醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為3705.48元，同比較2021年同期下降 975.07元，降幅為20.83%。

五是監(jiān)管新體系業(yè)已形成。順應(yīng)DRG付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革，我市從完善病案首頁質(zhì)控、智能審核監(jiān)管、付費(fèi)結(jié)算管理、績(jī)效考核評(píng)估等流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床診斷真實(shí)性、診療過程規(guī)范性和合理性的同步監(jiān)控。

月度通過大數(shù)據(jù)分析，掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余變化、病例數(shù)量、次均費(fèi)用、倍率區(qū)間等數(shù)據(jù)變化，開展多維度統(tǒng)計(jì)分析、精準(zhǔn)畫像。

針對(duì)DRG付費(fèi)模式下衍生出的高編高套、分解住院等違規(guī)行為，建立以智能審核為主、人工復(fù)核為輔、現(xiàn)場(chǎng)檢查為補(bǔ)充的全方位、多維度、立體式的全病組審核監(jiān)管新體系。同時(shí)建立了醫(yī)療服務(wù)行為評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將評(píng)價(jià)結(jié)果與集采成果落地情況、違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r一并納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核獎(jiǎng)懲范圍。

進(jìn)一步強(qiáng)化DRG的運(yùn)行監(jiān)測(cè)

21世紀(jì)：在總結(jié)吸納2021年實(shí)際付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議基礎(chǔ)上，合肥市修訂了2022年DRG付費(fèi)方案。與過往相比，今年的方案進(jìn)行了哪些調(diào)整？

唐世金：2022年的付費(fèi)方案較2021年付費(fèi)方案主要進(jìn)行了八個(gè)方面的調(diào)整。

一是預(yù)算合理適度增長(zhǎng)。2022年，職工醫(yī)?；餌RG付費(fèi)預(yù)算以上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保基金支出為基礎(chǔ)，綜合考核經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素確定；居民DRG付費(fèi)預(yù)算以2022年基金收入為基數(shù)，扣除5%風(fēng)險(xiǎn)金后按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院醫(yī)?；鹬С稣急却_定。職工、居民醫(yī)保預(yù)留調(diào)劑金比例分別由5%、10%統(tǒng)一為5%比例，進(jìn)一步減少居民醫(yī)保預(yù)留調(diào)劑金，增加結(jié)算可用基金數(shù)。

二是分組體現(xiàn)本地特色。分組過程中，我市多次征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，組織23名臨床專家對(duì)分組方案和反饋問題比較集中的五個(gè)MDC大類病組（呼吸系統(tǒng)疾病，肌肉、骨骼疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，肝、膽、胰疾病，腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病）開展論證。今年的分組方案是在國(guó)家628個(gè)DRG細(xì)分組基礎(chǔ)上，基于DRG規(guī)則，通過補(bǔ)全100個(gè)合并癥或并發(fā)癥病組、增加13個(gè)本地特殊細(xì)化分組、對(duì)國(guó)家未作區(qū)分并發(fā)癥的23個(gè)DRG細(xì)化為67個(gè)病組等措施，細(xì)分為785個(gè)DRG病組，其中內(nèi)科組432個(gè)、外科手術(shù)組310個(gè)、非手術(shù)操作組43個(gè)。

三是擴(kuò)大固定系數(shù)病組。對(duì)治療難度一般、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可開展的病組，由2021年的15個(gè)擴(kuò)大到32個(gè)固定系數(shù)病組，實(shí)行同病同價(jià)，推動(dòng)分級(jí)診療。

四是完善除外機(jī)制。在實(shí)施特病單議的基礎(chǔ)上，對(duì)器官移植、造血干細(xì)胞移植、人工肝、重度燒傷、特殊罕見病以及綜合醫(yī)院精神科住院病例固定退出DRG付費(fèi)；對(duì)應(yīng)用新技術(shù)、新藥品等其他費(fèi)用極高病例，可以申請(qǐng)退出DRG付費(fèi)，退出病例數(shù)控制在總病例數(shù)3‰以內(nèi)。

五是調(diào)整月度預(yù)結(jié)算額度。醫(yī)?；鹪露阮A(yù)結(jié)算額度由2021年的90%調(diào)整為全額預(yù)撥，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。

六是落實(shí)藥品“雙通道”保障。參?；颊咦≡浩陂g在“雙通道”定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保結(jié)算金額納入預(yù)算總額管理。

七是支持相關(guān)學(xué)科發(fā)展。通過追加點(diǎn)數(shù)等方式，對(duì)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、開展新技術(shù)應(yīng)用、中醫(yī)藥發(fā)展，兒科、傳染病學(xué)科發(fā)展，以及多病同治（含雙側(cè)手術(shù)類）等方面給予支持。

八是設(shè)置獎(jiǎng)懲系數(shù)。將藥品耗材集采成果落地情況、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果、違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容，設(shè)置獎(jiǎng)懲系數(shù)。今年5月份，我市在合肥醫(yī)保公眾號(hào)上線了醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的評(píng)價(jià)。

21世紀(jì)：在“十四五”期間，合肥市將如何根據(jù)《三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，進(jìn)一步推進(jìn)DRG改革向縱深發(fā)展？

唐世金：合肥市將進(jìn)一步強(qiáng)化DRG的運(yùn)行監(jiān)測(cè)，建立DRG監(jiān)管考核機(jī)制。針對(duì)DRG付費(fèi)后可能出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)不足、低標(biāo)準(zhǔn)入院、高套高編、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等異化醫(yī)療行為，建立監(jiān)管的知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，實(shí)現(xiàn)事前、事中和事后的全過程、全流程的實(shí)時(shí)監(jiān)管，守好老百姓的“救命錢”，防范醫(yī)?；鸬陌踩L(fēng)險(xiǎn)。

接下來，我們還將探索合肥市本地化的中醫(yī)細(xì)分組、藥品耗材單獨(dú)支付、門診APG等助力鞏固DRG改革的成效。對(duì)存在問題、原因分析、研究過程、解決方案、政策制定進(jìn)行全過程公開，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有充分的知情權(quán)、參與權(quán)，形成良性溝通互動(dòng)。合力為老百姓提供更有價(jià)值、更為可靠、更加便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。